Askep Jiwa: Asuhan Keperawatan Delirium

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DELIRIUM

I. KONSEP DASAR

A. Pendahuluan

Psikosa secara sederhana dapat didefinisikan sebai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Keadaa ini dapat digambarkan bahwa psikosa ialah gangguan jiwa yang serius, yang timbuk karena penyebab organik ataupun emosional (fungsional) dan yang menunjukkan ganggua kemampuan berpikir, bereakasi secara emosional, mengingat, berkomunikasi, menafsirkan kenyataan dan bertindak sesuai dengan kenyataan itu, sedemikian rupa sehingga kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup sehari-hari sangat terganggu. Psikosa ditandai oleh perilaku yang regresif, hiudp perasaan tidak sesuai , berkurangnya pengawasan terhadap impuls-impuls serta waham dan halusinasi.

Menninger telah menyebutkan lima sindroma klasik yang menyertai sebagian besar pola psikotik :

1. Perasan sedik, bersalah dan tidak mampu yang mendalam

2. keadaan terangsang yang tidak menentu dan tidak terorganisasi, disertai pembicaraan dan motorilk yang berlebihan

3. regresi ke otisme manerisme pembicaran dan perilaku, isi pikiran yanng berlawanan, acuh tak acuh terhadap harapan sosial.

4. preokupasi yang berwaham, disertai kecurigaan, kecendrungan membela diri atau rasa kebesaran

5. keadaan bingung dan delirium dengan disorientasi dan halusinasi.

B. Pengertian

Delirium adalah sindroma otak organik karena fungsi atau metabolisme otak secara umum atau karena keracunan yan menghambat mnetabolisme otak.

C. Gejala

Gejala utama ialah kesadaran menurun. Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan kemampuan persepsi perhatian dan pemikiran yan berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif).

Gejala-gejala lainnya penderita tidak mampu mengenal orang dan berkomunikasi dengan baik, ada yang bingung atau cemas, gelisah dan panik, adanya klien yan terutama halusinasi dan ada yang hanya berbicara komat-kamit dan inkohern.

Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya.

D. Psikopatologi

Delirium biasanya hilang bila penyakit badaniah yang menyebabkan sudah sembuh, mungkin sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). Bila bagian otak yang terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak tergantung pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang langsung menyerang otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya tergantung pada besarnya kerusakan yang ditinggalkan gejala-gejala neurologik dan atau gangguan mental dengan gejala utama gangguan intelegensi. Bisa juga didapatkan adanya febris. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.

E. Penatalaksanaan

a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.

b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.

c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.

d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.

e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.

f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

Indentias klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

2. Keluhan utama

Keluhan utama atau sebab utama yang menyebbkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.

3. Faktor predisposisi

Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta menentukan tingkat gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat dan perkembangan gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).

4. Pemeriksaan fisik

Kesadran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

5. Psikososial

a. Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot .

b. Konsep diri

• Ganbaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit.

• Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.

• Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu diman aindividu tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.

• Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.

• Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.

c. Hubungan sosial

Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung.

d. Spiritual

Keyakina klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat.a tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental

a. Penampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri.

b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.

c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi.

d. Alam perasaan

Klien nampak ketakutan dan putus asa.

e. Afek dan emosi.

Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan ansietas. Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untukj melindungi dirinya, karena afek yang telah berubahn memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.

f. Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang.

g. Persepsi

Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau kebiuh panca indera yaitu penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi.

h. Proses berpikir

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.

Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme.

i. Tingkat kesadaran

Kesadran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori

Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi

Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya mungkin terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari.

b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.

c. Eliminasi

Klien mungkin tergnaggu buang air kecilnya, kadang-kdang lebih sering dari biasanya, karena sukar tidur dan stres. Kadang-kadang dapat terjadi konstipasi, akibat terganggu pola makan.

8. Mekanisme koping

Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya pola tiungkah laku patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam keadaan delerium adalah mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras (ngomel-ngomel) dan menutup diri.

9. Dampak masalah

a. Individu

• Perilaku, klien muningkin mengbaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatas sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.

• Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.

• Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau oorang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.

10. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.

b. Koping individu yang tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan cara mengekspresikan secara konstruktif.

c. Perubahahn proses berpikir berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempercayai orang

d. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.

e. Kesukaran komunikasi verbal berhubungan dengan pola komunikasi yang tak logis atau inkohern dan efek samping obat-obatan, tekanan bicara dan hiperaktivitas.

f. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.

g. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

h. Perubahan pola tidur berhubungan dengan hiperaktivitas, respon tubuh pada halusinasi.

i. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.

B. Rencana Tindakan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.

Batasan kriteria :

Sasaran jangka pendek :

Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

Sasaran jangka panjang :

Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI RASIONAL

1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)

2. Ciptakan lingkungan psikososial :

• sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)

• Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai.

• Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab

3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)

4. Kembangkan orientasi kenyataan :

• Bantu kien untuk mengenal persepsinya

• Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya

• Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi an daya orientasi

5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :

• Kajiu halusinasi klien

• Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.

6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.

7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat). 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.

2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.

3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman

4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.

5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat dapat mencegah cedera.

6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.

7. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.

Batasan kriteria :

Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)

Sasaran jangka pendek :

Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian

Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan.

2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun

3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan.

4. Kolaborasi

• Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan

• Pemberian cairan perparenteral (IV-line)

• Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)

5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) 1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.

2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.

Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.

4. Kolaborasi :

• Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien.

• Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan.

• Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh.

5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara adequat.

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.

Batasan kriteria :

Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.

Sasaran jangka pendek :

Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu.

Sasaran jangka panjang :

Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.

INTERVENSI RASIONAL

1. Ciptakan lingkungan terapeutik :

- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).

- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab

- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap

2. Perlihatkan penguatan positif pada klien.

Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien.

3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.

4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi. 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.

2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna.

3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.

4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :

Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi.

Sasaran jangka pendek :

Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

Klien ampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.

INTERVENSI RASIONAL

1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien.

2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.

3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri.

4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.

1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.

2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas dalam keperawatan.

3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan.

4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.

Batasan kriteria :

Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.

Sasaran jangka pendek :

Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.

Sasaran jangka panjang :

Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda efek samping obat.

INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau tanda-tanda vital

2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik

3. Amati klien akan adanya EPS, 4. Pantau keluaran urine,dan glukosa urine

4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi. 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri.

2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat tersebut.

3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengantenag, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan).

4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.

III. TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas

Nama : Sdr. R

Umur : 22 tahun

Jenis kemain : laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/indoensia

Agama : Islam

Alamat : Jl. K U IV/34 SDR

Pendidikan : lulusan STM teknik mesin

Pekerjaan : Swasta

MRS : 8 Agustus 2001

Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001

Sumber data : klien, taman, keluarga (ayah dan ibu klien)

2. Keluhan utama

Ngomel-ngomel

Autoanamnese :

Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan labt denagn suara yang agak keras, tetapi klien salam dalam menyebvutkan siap ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.

Heteroanamnese :

- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti bingung dan marah-marah.

- Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”)

- KLIen juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah menyebutkan namanya)

- Klien banyak negelamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan

- klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya dan orang lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalninya dan bertirakat sehingga klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kdang marah sehingga harus dibawa ke RS.

3. Faktor predisposisi

- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa

- tidak ada anggota keluargany ayng mengalmio gangguan jiwa

- kien pernah menjalani operai usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.

- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.

4. Pemeriksaan fisik

Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

5. Psikososial

a. Genogram

b. Konsep diri

• Ganbaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik,(menerima dir sendiri apa adanya).

• Identitas, klien laki-laki.

• Peran, kien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan bekerja keras membantu di sawah.

• Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada(mencari ilmu untuk menjga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencpatkannya)

• Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.

c. Hubungan sosial

Klien mengnanggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat kien diterima sebagai anggota kelompok remaja karenan mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membanti orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan intertaksi dan jengkel pada gurunya.

d. Spiritual

Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental

a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri

b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.

c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, agitasi.

d. Alam perasaan

Klien nampak ketakutan dan putus asadan harga diri rendah.

e. Afek dan emosi.

Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.

f. Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik menunjukkan sifat bermusuhan.

g. Persepsi

Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran.

h. Proses berpikir

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak memadai)

i. Tingkat kesadaran

Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori

Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi

Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien)

b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.

c. Eliminasi

Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB selam 2 hari setelah MRS.

8. Mekanisme koping

9. Penatalaksanaan

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium :

Tanggal 10 Agustus 2001

Hb : 12,5 gr%

LED : 45 mg/L

Leukosit : 5,0 x 109 /dl

Pemeriksaan widal :

S thyphi O : negatif

S. Typhi H : negatif

S. Para A : negatif

S. Para B : negatif

Perawatan

a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.

b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.

d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.

f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.

g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg

9. Dampak masalah

a. Individu

• Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami gangguan jiwa

• Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

• Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah

• Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS

• Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah

• Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan

• Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan

• Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan

• Pola penyesuai diri, isolasi diri

• Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial

• Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah

b. Keluarga :

• klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.

• Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.

• Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.

• Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .

10. Pohon Masalah

Akibat

Masalah utama

Penyebab

11. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

Tanggal 9 Agustus 2001 jam 08.30 wib

Data Subyektif :

- Keluarga mengatakan bahwa klien kadang mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) .

- Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya.

- Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .

Data Obyektif :

- Klien ketika didekati perawat mengatakan bahwa di tempat terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang sedang berkejar-kejaran (berbunyi tak-tuk-tak-tuk)

- Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan.

- Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah.

- Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat

Data Subyektif :

- Keluarga mengatakan sudah dua hari ini klien tidak mau makan dan kalau mau hanya bisa menghabiskan makan dua/tiga suaop nasi yang disajikan.

Data Obyektif :

- Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan membran mukosa kering, turgor kulit cukup, dan kelemahan)

- Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4.

- Penampilan tubuh kurus

- Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg

Data Subyektif :

- Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras.

- Klien gelisah

Data Obyektif :

- Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.

- Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya seperti (sdr. JS dan Sdr. S) masih belum bersahabat dan masih salah dalam mengulang nama yang baru saja dikenalkan

- Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai), Afek emosi yang dangkal

Data Subyektif :

- Kleluarga mengatakan sudah dua belum mandi hanya saja diseka pada bagian yang terbuka (yang tak tertutup baju.

- Klien kadang-kadang masih ngompol dan kadang bilang kalau ingin kencing dengan menggunakan penampung (urinal)

Data Obyektif :

- Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut.

- Celana nampak sedkit basah

- Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka).

Data Subyektif :

- Keluarga belum mengetahui tentang obat yang diminumkan klien serta efek samping nya.

- Pendidikan keluarga lulusan SD

- Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja.

- Dalam makan klien merasa kurang enak untuk menelan dengan memegang lehernya.

Data Obyektif :

- Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendapatkan informasi dan.

- Nampak mata klien merah dan sepertinya masih mengantuk

- Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung)

- distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis dan OCC krisis)

- Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg

Gangguan persepsi sensoris (halusinasi dengan dan penglihatan)

intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.

sistem pendukung yang tidak adequat, halusinasi

Kemauan yang menurun

kurangnya informasi Kekerasan/penyiksaan (mulakai diri sendiri, orang lain dan sekitarnya)

Nutrisi

Interaksi sosial (isolasi sosial)

Perawatan diri-sendiri

Pengetahuan klien dan keluarga

11. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat).

b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.

B. Rencana Tindakan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).

Batasan kriteria :

Sasaran jangka pendek :

Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

Sasaran jangka panjang :

Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI RASIONAL

1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)

2. Ciptakan lingkungan psikososial :

• sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)

• Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai.

• Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab

3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)

4. Kembangkan orientasi kenyataan :

• Bantu kien untuk mengenal persepsinya

• Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya

• Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi an daya orientasi

5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :

• Kajiu halusinasi klien

• Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.

6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.

7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau keefektifan dan efek samping obat). 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.

2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.

3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman

5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat dapat mencegah cedera.

6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.

7. Obat neroleptika ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.

Batasan kriteria :

Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)

Sasaran jangka pendek :

Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian

Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan.

2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun

3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan.

4. Kolaborasi

• Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan

• Pemberian cairan perparenteral (IV-line)

• Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)

2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.

Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.

4. Kolaborasi :

• Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien.

• Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan.

• Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh.

5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara adequat.

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.

Batasan kriteria :

Sasaran jangka pendek :

Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu.

Sasaran jangka panjang :

Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.

INTERVENSI RASIONAL

1. Ciptakan lingkungan terapeutik :

- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).

- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab

- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap

2. Perlihatkan penguatan positif pada klien.

Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien.

3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.

4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 2 mg) 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.

2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna.

3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.

4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :

Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi.

Sasaran jangka pendek :

Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.