Kamis, 23 Desember 2010

Asuhan Keperawatan Halusinasi Perseptual

ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI PERSEPTUAL



A. Kasus (Masalah Utama)
Perubahan sensori perseptual : halusinasi

B. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).

C. Proses Terjadinya Masalah
1. Penyebab
Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri.
Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan)

2. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala dari halusinasi adalah :
- berbicara dan tertawa sendiri
- bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu
- berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
- disorientasi
- merasa ada sesuatu pada kulitnya
- ingin memukul atau melempar barang - barang
3. Akibat
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.

D. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan



Isolasi sosial : menarik diri

E. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
1. Masalah keperawatan
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
2. Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data Subyektif :
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2). Data Objektif :
 Mata merah, wajah agak merah.
 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
 Merusak dan melempar barang barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
1) Data Subjektif
a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
c) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
d) Klien merasa makan sesuatu
e) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
f) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
g) Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2) Data Objektif
a) Klien berbicar dan tertawa sendiri
b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
c) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
d) Disorientasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
1) Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.
2) Data Obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur)

F. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi
2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

G. Rencana Tindakan Keperwatan
Diagnosa keperawatan 1 : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi
1. Tujuan umum :
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
ٱ Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenag – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)
ٱ Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
ٱ Empati
ٱ Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan

b. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
ٱ Kontak sering dan singkat
ٱ Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal)
ٱ Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu
ٱ Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi
ٱ Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
ٱ Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi
ٱ Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya
ٱ Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar”
ٱ Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan
ٱ Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil
ٱ Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi

d. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
ٱ Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan
ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
ٱ Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat
ٱ Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu)
ٱ Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan
ٱ Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
1. Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi
2. Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :
ٱ sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
ٱ perkenalkan diri dengan sopan
ٱ tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
ٱ jelaskan tujuan pertemuan
ٱ jujur dan menepati janji
ٱ tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
ٱ berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan
ٱ Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
ٱ Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
ٱ Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul
ٱ 2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
ٱ Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
ٱ beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
ٱ diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
ٱ beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

d. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
Tindakan
ٱ beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
ٱ diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
ٱ beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

e. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan
ٱ kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
ٱ dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
- K – P
- K – P – P lain
- K – P – P lain – K lain
- K – Kel/Klp/Masy
ٱ Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
ٱ Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
ٱ Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
ٱ Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
ٱ Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

f. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan
ٱ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
ٱ Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain
ٱ Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

g. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan
ٱ Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
- salam, perkenalan diri
- jelaskan tujuan
- buat kontrak
- eksplorasi perasaan klien
ٱ Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
- perilaku menarik diri
- penyebab perilaku menarik diri
- akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
- cara keluarga menghadapi klien menarik diri
ٱ Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
ٱ Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu
ٱ Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga


DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
4. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

Asuhan Keperawatan Halusinasi Dengar

ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI DENGAR


1. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Pengertian
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).
Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).
B. Tanda dan gejala
Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut
1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.
4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
C. Penyebab :
Isolasi sosial menarik diri
1. Pengertian
Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain yang di tandai dengan isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.
2. Penyebab
a. Perkembangan
Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.
b. Harga diri rendah
3. Tanda dan gejala
Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara lain
a. Aspek fisik
1) Penampilan diri kurang.
2) Tidur kurang.
3) Keberanian kurang.
b. Aspek emosi
1) Bicara tidak jelas.
2) Merasa malu.
3) Mudah panik.
c. Aspek sosial
1) Duduk menyendiri
2) Tampak melamun
3) Tidak peduli lingkungan
4) Menghindar dari orang lain
d. Aspek intelektual
1) Merasa putus asa
2) Kurang percaya diri

D. Akibat
Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri
1. Pengertian
Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994)
2. Penyebab
a. Halusinasi
b. Delusi
3.Tanda dan gejala
a. Adanya peningkatan aktifitas motorik
b. Perilaku aktif ataupun destruktif
c. Agresif

III. POHON MASALAH



IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
A. Data Obyektif .
Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini
1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll
3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara
4) Tidur kurang/terganggu
5) Penampilan diri kurang
6) Keberanian kurang
7) Bicara tidak jelas
8) Merasa malu
9) Mudah panik
10) Duduk menyendiri.
11) Tampak melamun.
12) Tidak peduli lingkungan.
13) Menghindar dari orang lain.
14) Adanya peningkatan aktifitas motorik.
15) Perilaku aktif ataupun destruktif.

B. Data Subyektif
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.
B. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI .
A. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .
TUM : Klien tidak menciderai orang lain .
TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil - Ekspresi wajah bersahabat.
- Menunjukan rasa senang.
- Ada kontak mata atau mau jabat tangan.
- Mau mrnyrbutkan nama.
- Mau menyebut dan menjawab salam.
- Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.
- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi:
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.
Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil:
a. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnuya halusinasi.
b. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.
c. Bantu klien mengenal halusinasinya.
1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang terdengar.
2) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya.
3) Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.
4) Katakan bahwa perawat siap membantu klien.
d. Diskusikan dengan klien
1) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
2) Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.

TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil :
- Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.
- Klien dapat menyebutkan cara baru.
- Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.
- Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Intervensi:
a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.
1) Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”
2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.
3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien melamun.
Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien
d. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap. Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi.
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.
Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita klien.

TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil:
- Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi
Intervensi:
a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.
3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan.
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil :
- Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping
- Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat
- Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi
- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
b. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek samping obat yang dirasakan.
Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.
d. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.
Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.
e. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.
Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.










DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary Practice . I Edition . Lippincot . Philadelphia .

2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan . EGC. Jakarta .

3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5 th Edition . Lippincott. Philadelphia .

4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . EGC. Jakarta.

5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3. EGC.Jakarta .

6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.

Gangguan Hubungan Sosial

GANGGUAN HUBUNGAN SOSIAL


Manusia adalah mahkluk, untuk mencapai kepuasan dalam kehidupan , bina hubungan interpersonal yang positif.

I. Pengertian
Dibawah ini ada beberapa pengertian menurut tokoh tokoh antara lain ;
Stuart and Sudden (1998)
Hubungan interpersonal yang sehat terjadi jika individu yang terlibat saling merasakan kedekatan, sementara identitas pribadi masih tetap dipertahankan.

Rogers
Karakteristik hubungan yang sehat : terbuka, menerima orang lain sebagaisebagai orang yang mempunyai nilai sendiridan adanya rasa empati.

Gangguan hubungan social
Pengertian:
Keadaan dimana seorang individu berpartisipasi dalam kuantitas yang berlebihan atau tidak cukup atau ketidakefektifan kualitas pertukaran sosial (Townsend,1998)

II. RENTANGAN RESPONDEN SOSIAL

R. Adapati R. Maladapatif

Sosial Kesepian Manipulasi
Otonomi Menarik diri Impulsif
Kebersamaan Ketergantungan Narkisisme
Saling ketergantungan

(Stuart and Sundeen,hal 441)


PERILAKU YANG BERHUBUNGAN DENGAN RESPONDEN SOSIAL MALADAPTIF

Perilaku Karakteristik
Manipulasi Orang lain diperlakukan seperti obyek hubungan terpusat pada masalah pengendalian individu, berorientasi pada diri sediri atau pada tujuan, bukan berorintasi pada orang lain.
Narkisisme Harga diri yang rapuh, secara terus menerus berusaha
Inplusif Mendapatkan penghargaan, pujian, sikap egosentris, pencemburu, marah jika orang lain tidak mendukung. Tak mampu merencanakan sesuatu, tidak mampu belajar dari pengalaman , penilaian yang buruk tidak dapat diandalkan


Perilaku menarik diri :
Adalah usaha menghidari interaksi dengan orang lain dimana individu merasa bahwa kehilangan hubungan akrab, tidak mempunyai kesempatan membagi rasa, fikiran, prestasi / kegagalan, ia mempunai kesulitan berhubungan secara spontan dengan orang lain yang dimanifestasikan dengan sikap memisahkan diri, tidak ada perhatian dan tak sanggup membagi pengalaman dengan orang lain.


III. KARAKTERISTIK PERILAKU MENARIK DIRI
. Gangguan pola makan : tidak ada nafsu makan / minum berlebihan
. Berat badan menurun /meningkat dratis
. Kemunduran kesehatan fisik
. Tidur berlebihan
. Tingal ditempat tidur dalam waktu yang lama
. Banyak tidur siang
. Kurang bergairah
. Tak mempedulikan lingkungan
. Aktivitas menurun
. Mondar – mandir / sikap mematung, melakukan gerakan secra berulang (jalan mondar mandir)
. Menurunnya kegiatan seksual


TUGAS PERKEMBANGAN BRHUBUNGAN DENGAN
PERTUMBUHAN INTERPERSONAL

Tahap perkembangan Tugas
Masa bayi Menetapkan landasan percaya
Masa bermain Mengembangkan otonomi dan awal perilaku mandiri
Masa pra sekolah Belajar menunjukkan inisiatif dan rasa tanggung jawab dan hati nurani
Masa sekolah Belajar berkompetisi, bekerja sama dan berkompromi
Masa pra remaja Menjadi intim dengan teman sejenis kelamin
Masa remaja Menjadi intim dengan lawan jenis kelamin dan tidak tergantung pada orsng tua
Masa dewasa muda Menjadi saling tergantung dengan orang tua, teman, menikah dan mempunyai anak
Masa tengah baya Belajar menerima
Masa dewasa Berduka karena kehilangan dan mengembangkan perasaan keterikatan dengan budaya.


IV. FAKTOR – FAKTOR PENCETUS GANGGUAN HUBUNGAN SOSIAL.
1. Faktor perkembangan
. Gangguan dalam pencapaian tingkat perkembangan
. Sistem kelarga yang terganggu
. Norma keluarga kurang mendukung hubungan keluarga dengan pihak lain diluar keluarga.
2. Faktor biologik
. Genetik, neurotransmiter masih perlu penelitian lebih lanjut.
3. Faktor sosio cultural
. Isolasi akibat dari norma yang tidak mendukng
. Harapan yang tidak realistic terhadap hubungan

V. STRESSOR PENCETUS
1. Stressor sosio cultural
. Menurunya satabilitas unit keluarga
. Berpisah dari orang yang berarti dalam kehidupannya
2. Stresor psikologik
• Ansietas berat yang berkepenjangan dengan keterbatasan untuk mengatasi.

VI. SUMBER KOPING
• Keterlibatan dalam hubungan yang luas dalam keluarga dan teman.
• Hubungan dengan hewan peliharaan
• Gunakan kreatifitas utuk mengekspresikan stress interpersonalseerti kesenian,musik,tulisan.

VII. MEKANISME KOPING
1. Koping yang berhubungan dengan gangguan kepribadian anti social
. Poyeksi
. Pemisahan
. Merendahkan orang lain
2. Koping yang berhubungan dengan gangguan kepribadian “border line”
. Pemisahan
. Reaksi formasi
. Proyeksi
. Isolasi
. Idealisasi orang lain
. Merendahkan orang lain


LANGKAH-LANGKAH PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Fraktor predisposisi
a. Faktor tumbuh kembang
Pada masa tumbuh kembang individu mempunyai tugas perkembsangan yang
harus dipenuhi, setiap tahap perkembangan mempunyai spesifikasi tersendiri
Bila tugas dalam perkembangan tidak terpenuyhi akan menghambat tahap
Perkembangan selanjutnya dan dapat terjadi gangguan hubungan social.
b. Faktor komunikasi dalam keluarga
Gangguan komunikasi dalam keluarga merupakan faktor pendukung terjadi
nya gangguan hubungan sosial, termasuk komunikasi yang tidak jelas (
double blind komunikation), ekspresi emosi yang tinggi dalam keluarga dan
pola asuh keluarga yang tidak menganjurkan anggota keluarga untuk
berhubungan di luar lingkungan keluarga.
c. Isolasi sosial atau mengasingkan diri dari lingkungan sosial merupakan factor
pendukung untuk terjadinaya ada gangguan hubungan sosial. Hal ini
disebabkan oleh noma-norma yang dianut keluarga yang salah, dimana tiap
anggota keluarga yang tidak produktif diasingkan dari hubungan sosialnya
misalnya : usia lanjut, penyakit kronis, penyandang cacat dan lain-lain.

2. Faktor predisposisi
a. Struktur sosial budaya
Stres yang ditimbulkan oleh factor sosial budaya antara lain keluarga yang
labil, berpisah dengan orang yang terdekat/berarti, perceraian dan lain-lain.
b. Faktor hormonal
Gangguan dari fungsi kelenjar bawah otak (gland pituitary ) menyebabkan
turunya hormon FSH dan LH. Kondisi ini terdapat pada pasien skizofrenia.
c. Hipotesa virus
Virus HIV dapat menyebabkan prilaku spikotik.
d. Model biological lingkungan sosisal
Tubuh akan menggambarkan ambang toleransi seseorang terhadap stress pada
saat terjadinya interaksi dengan interaksi sosial.
e. Stressor psikologik
Adanya kecemasan berat dengan terbatasnya kemampuan menyelasaikan
kecemasan tersebut.

3. Prilaku
a. Tingkah laku yang berhubungan dengan curiga
1. Tidak mampu mempercayai orang lain.
2. Bermusuhan.
3. Mengisolasi diri dalam hubungan sosial
4. Paranoia
b. Tingkah laku yang berhubungan dengan dependen
1. Ekpresi perasaan tidak langsung dengan tujuan.
2. Kurang asertif
3. mengisolasi diri dalam hubungan sosial
4. Harga diri rendah
5. Sangat tergantung dengan orang lain.
c. Tingkah laku yang berhubungan dengan kepribadian anti sosial.
1. Hubungan interpersonal yang dangkal
2. Rendahnya motifasi untuk berubah
3. Berusaha untuk tampil menarik.
d. Tingkah laku yang berhubungan dengan borderline.
1. Hubungan dengan orang lain sangat stabil
2. Percobaan bunuhdiri yang manipulatif
3. Susunan hati yang negatif (depresif)
4. Prestasi yang rendah
5. Abivalensi dalam hubungan dengan orang lain
6. Tidak tahan dengan sendirian
e. Tingkah laku yang berhubungan dengan menarik diri
1. Kurang spontan
2. Apatis, ekpresi wajah kurang berseri
3. Tidak merawat diri dan tidak memperhatikan dirinya
4. Tidak mau komonikasi verbal
5. Mengisolasi diri
6. Kurang sadar dengan lingkungan sekitar
7. Kebutuhan fisiologis terganggu
8. Aktivitas menurun
9. Kurang energi, harga diri rendah, postur tubuh berubah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah keperawatan yang berubungan dengan hubungan sosial. Diagnosa menurut NANDA :
1. Resiko terjadi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan menarik diri
2. Koping keluarga inefektif
3. Koping indifidu inefektif
4. Kesepian berhubungan dengan menarik diri
5. Perubahan proses berfikir
6. Isolasi sosial berhubungan dengan kemampuan hubungan sosial inadekuat
7. Ganggiuan persepsi (harga diri rendah) berhubungan dengan persepsi keluarga nonrealistik dalam berhubungan.
8. Menarik diri berhubungan dengan waham curiga.
9. Kebersihan diri kurang berhubungan dengan kurang energi
10. Gangguan hubungan sosial berhubungan dengan kurangnya perhatian terhadap lingkungan.
11. Menurunya aktivitas motorik berhubungan kurangnya perhatian terhadap lingkungan.
12. Potensial defisit cairan berhubungan dengan tidak mau merawat diri.
13. Gangguan komonikasi verbal
14. Gangguan interaksi sosial berhubungan dengan menarik diri

C. PERENCANAAN
Ada beberapa prinsip rencana asuhan keperawatan dengan klien gangguan hubungan sosial, antara lain :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Bantu klien menguraikan kelebihan dan kekurangan interpersonal.
3. Bantu klien membina kembali hubungan interpersonal yang positf / adaptif dan memberikan kepuasan timbal balik :
• Beri penguatan dan kritikan yang positif
• Jangan perhatikan klien saat manipulatif/ekploratif,konfrontasi
• Bertindak sebagai model peran, latih prilaku
• Dengarkan semua kata-kata klien dan jangan menyela saat klien bertanya.
• Berikan penghargaan saat klien dapat berprilaku yang positif
• Hindari ketergantungan klien
• Kembangkan hubungan terapeutik dengan klien “bukan anda”, tetapi perilaku anda yang tidak dapat diterima.
4. Perhatikan kebutuhan ADL klien
5. Libatkan dalam kegiatan ruangan.
6. Ciptakan lingkungan terapeutik
7. Terapi somatic
8. Libatkan keluarga/system pendukung untuk membantu mengatasi masalah klien.

D. PELAKSANAAN
Pelaksanaan sesuai dengan rencana keperawatan yang ada dan dilakukan di lapangan

E. EVALUASI
Klien mengadakan hubungan interpersonal yang efektif, dapat bekerjasama dengan perawat dan keluarga, klien dapat menggunakan sumber koping yang adekuat.

Asuhan Keperawatan Delirium

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DELIRIUM

I. KONSEP DASAR

A. Pendahuluan
Psikosa secara sederhana dapat didefinisikan sebai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Keadaa ini dapat digambarkan bahwa psikosa ialah gangguan jiwa yang serius, yang timbuk karena penyebab organik ataupun emosional (fungsional) dan yang menunjukkan ganggua kemampuan berpikir, bereakasi secara emosional, mengingat, berkomunikasi, menafsirkan kenyataan dan bertindak sesuai dengan kenyataan itu, sedemikian rupa sehingga kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup sehari-hari sangat terganggu. Psikosa ditandai oleh perilaku yang regresif, hiudp perasaan tidak sesuai , berkurangnya pengawasan terhadap impuls-impuls serta waham dan halusinasi.

Menninger telah menyebutkan lima sindroma klasik yang menyertai sebagian besar pola psikotik :
1. Perasan sedik, bersalah dan tidak mampu yang mendalam
2. keadaan terangsang yang tidak menentu dan tidak terorganisasi, disertai pembicaraan dan motorilk yang berlebihan
3. regresi ke otisme manerisme pembicaran dan perilaku, isi pikiran yanng berlawanan, acuh tak acuh terhadap harapan sosial.
4. preokupasi yang berwaham, disertai kecurigaan, kecendrungan membela diri atau rasa kebesaran
5. keadaan bingung dan delirium dengan disorientasi dan halusinasi.

B. Pengertian
Delirium adalah sindroma otak organik karena fungsi atau metabolisme otak secara umum atau karena keracunan yan menghambat mnetabolisme otak.

C. Gejala
Gejala utama ialah kesadaran menurun. Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan kemampuan persepsi perhatian dan pemikiran yan berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif).

Gejala-gejala lainnya penderita tidak mampu mengenal orang dan berkomunikasi dengan baik, ada yang bingung atau cemas, gelisah dan panik, adanya klien yan terutama halusinasi dan ada yang hanya berbicara komat-kamit dan inkohern.

Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya.

D. Psikopatologi
Delirium biasanya hilang bila penyakit badaniah yang menyebabkan sudah sembuh, mungkin sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). Bila bagian otak yang terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak tergantung pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang langsung menyerang otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya tergantung pada besarnya kerusakan yang ditinggalkan gejala-gejala neurologik dan atau gangguan mental dengan gejala utama gangguan intelegensi. Bisa juga didapatkan adanya febris. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.

E. Penatalaksanaan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Indentias klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

2. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebbkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.

3. Faktor predisposisi
Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta menentukan tingkat gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat dan perkembangan gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).

4. Pemeriksaan fisik
Kesadran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

5. Psikososial
a. Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot .
b. Konsep diri
Ganbaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit.
Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.
Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu diman aindividu tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.
Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.
Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung.

d. Spiritual
Keyakina klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat.a tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental
a. Penampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri.
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi.

d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asa.

e. Afek dan emosi.
Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan ansietas. Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untukj melindungi dirinya, karena afek yang telah berubahn memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.

f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang.

g. Persepsi
Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau kebiuh panca indera yaitu penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi.

h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme.

i. Tingkat kesadaran
Kesadran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan.


7. Kebutuhan klien sehari-hari
a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya mungkin terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari.
b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien mungkin tergnaggu buang air kecilnya, kadang-kdang lebih sering dari biasanya, karena sukar tidur dan stres. Kadang-kadang dapat terjadi konstipasi, akibat terganggu pola makan.

8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya pola tiungkah laku patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam keadaan delerium adalah mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras (ngomel-ngomel) dan menutup diri.

9. Dampak masalah
a. Individu
Perilaku, klien muningkin mengbaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatas sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau oorang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.

10. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
b. Koping individu yang tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan cara mengekspresikan secara konstruktif.
c. Perubahahn proses berpikir berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempercayai orang
d. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.
e. Kesukaran komunikasi verbal berhubungan dengan pola komunikasi yang tak logis atau inkohern dan efek samping obat-obatan, tekanan bicara dan hiperaktivitas.
f. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.
g. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
h. Perubahan pola tidur berhubungan dengan hiperaktivitas, respon tubuh pada halusinasi.
i. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.






B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial :
sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)
Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai.
Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab
3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)


4. Kembangkan orientasi kenyataan :
Bantu kien untuk mengenal persepsinya
Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi an daya orientasi
5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
Kajiu halusinasi klien
Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat). 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.


2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.





3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman
4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.

5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat dapat mencegah cedera.


6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.

7. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.


b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan.
2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan.

4. Kolaborasi
Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan
Pemberian cairan perparenteral (IV-line)
Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)


5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) 1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.
2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.
Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.
4. Kolaborasi :
Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien.

Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan.
Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh.
5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara adequat.




c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik :
- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien.
3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi. 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.





2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna.


3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.
4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien ampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
INTERVENSI RASIONAL
1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien.
2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.
3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri.

4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.
1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.

2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas dalam keperawatan.

3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan.
4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda efek samping obat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda-tanda vital

2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik

3. Amati klien akan adanya EPS, 4. Pantau keluaran urine,dan glukosa urine




4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi. 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri.
2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat tersebut.
3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengantenag, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan).
4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.































III. TINJAUAN KASUS


A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Sdr. R
Umur : 22 tahun
Jenis kemain : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/indoensia
Agama : Islam
Alamat : Jl. K U IV/34 SDR
Pendidikan : lulusan STM teknik mesin
Pekerjaan : Swasta
MRS : 8 Agustus 2001
Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001
Sumber data : klien, taman, keluarga (ayah dan ibu klien)

2. Keluhan utama
Ngomel-ngomel

Autoanamnese :
Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan labt denagn suara yang agak keras, tetapi klien salam dalam menyebvutkan siap ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.

Heteroanamnese :
- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti bingung dan marah-marah.
- Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”)
- KLIen juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah menyebutkan namanya)
- Klien banyak negelamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan
- klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya dan orang lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalninya dan bertirakat sehingga klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kdang marah sehingga harus dibawa ke RS.

3. Faktor predisposisi
- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
- tidak ada anggota keluargany ayng mengalmio gangguan jiwa
- kien pernah menjalani operai usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.
- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.

4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.









5. Psikososial
a. Genogram








.




b. Konsep diri
Ganbaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik,(menerima dir sendiri apa adanya).
Identitas, klien laki-laki.
Peran, kien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan bekerja keras membantu di sawah.
Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada(mencari ilmu untuk menjga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencpatkannya)
Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.

c. Hubungan sosial
Klien mengnanggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat kien diterima sebagai anggota kelompok remaja karenan mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membanti orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan intertaksi dan jengkel pada gurunya.
d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental
a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, agitasi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asadan harga diri rendah.
e. Afek dan emosi.
Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik menunjukkan sifat bermusuhan.

g. Persepsi
Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran.

h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak memadai)
i. Tingkat kesadaran
Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.


7. Kebutuhan klien sehari-hari
a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien)
b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB selam 2 hari setelah MRS.

8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya dan kadang-kadang marah.

9. Penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 10 Agustus 2001
Hb : 12,5 gr%
LED : 45 mg/L
Leukosit : 5,0 x 109 /dl
Pemeriksaan widal :
S thyphi O : negatif
S. Typhi H : negatif
S. Para A : negatif
S. Para B : negatif
Perawatan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg

9. Dampak masalah
a. Individu
Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami gangguan jiwa
Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah
Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah
Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan
Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan
Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan
Pola penyesuai diri, isolasi diri
Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial
Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah
b. Keluarga :
klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.
Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .
10. Pohon Masalah



Akibat



Masalah utama



Penyebab







11. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH
Tanggal 9 Agustus 2001 jam 08.30 wib
Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan bahwa klien kadang mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) .
- Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya.
- Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .
Data Obyektif :
- Klien ketika didekati perawat mengatakan bahwa di tempat terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang sedang berkejar-kejaran (berbunyi tak-tuk-tak-tuk)
- Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan.
- Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah.
- Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat

Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan sudah dua hari ini klien tidak mau makan dan kalau mau hanya bisa menghabiskan makan dua/tiga suaop nasi yang disajikan.
Data Obyektif :
- Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan membran mukosa kering, turgor kulit cukup, dan kelemahan)
- Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4.
- Penampilan tubuh kurus
- Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg

Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras.
- Klien gelisah
Data Obyektif :
- Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
- Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya seperti (sdr. JS dan Sdr. S) masih belum bersahabat dan masih salah dalam mengulang nama yang baru saja dikenalkan
- Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai), Afek emosi yang dangkal

Data Subyektif :
- Kleluarga mengatakan sudah dua belum mandi hanya saja diseka pada bagian yang terbuka (yang tak tertutup baju.
- Klien kadang-kadang masih ngompol dan kadang bilang kalau ingin kencing dengan menggunakan penampung (urinal)

Data Obyektif :
- Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut.
- Celana nampak sedkit basah
- Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka).


Data Subyektif :
- Keluarga belum mengetahui tentang obat yang diminumkan klien serta efek samping nya.
- Pendidikan keluarga lulusan SD
- Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja.
- Dalam makan klien merasa kurang enak untuk menelan dengan memegang lehernya.
Data Obyektif :
- Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendapatkan informasi dan.
- Nampak mata klien merah dan sepertinya masih mengantuk
- Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung)
- distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis dan OCC krisis)
- Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg
Gangguan persepsi sensoris (halusinasi dengan dan penglihatan)






















intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.













sistem pendukung yang tidak adequat, halusinasi
















Kemauan yang menurun
















kurangnya informasi Kekerasan/penyiksaan (mulakai diri sendiri, orang lain dan sekitarnya)




















Nutrisi















Interaksi sosial (isolasi sosial)
















Perawatan diri-sendiri
















Pengetahuan klien dan keluarga


















11. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat).
b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.

B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial :
sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)
Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai.
Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab
3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)


4. Kembangkan orientasi kenyataan :
Bantu kien untuk mengenal persepsinya
Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi an daya orientasi
5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
Kajiu halusinasi klien
Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau keefektifan dan efek samping obat). 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.


2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.





3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman
4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.

5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat dapat mencegah cedera.


6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.

7. Obat neroleptika ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.


b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan.
2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan.

4. Kolaborasi
Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan
Pemberian cairan perparenteral (IV-line)
Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)


5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) 1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.
2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.
Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.
4. Kolaborasi :
Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien.

Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan.
Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh.
5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara adequat.







c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik :
- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien.
3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 2 mg) 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.





2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna.


3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.
4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
INTERVENSI RASIONAL
1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien.
2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.
3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri.

4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.
1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.

2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas dalam keperawatan.

3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan.
4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda efek samping obat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda-tanda vital

2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik

3. Amati klien akan adanya EPS,





4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi. 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri.
2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat tersebut.
3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan).
4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.



C. IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)

DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal
09-08-2001
a. Risiko ter-hadap pe-nyiksaan pa-da diri sendiri, orang lain dan ling-kungan ber-hubungan dengan be-respon pada sensori-per-septual (ha-lusinasi de-ngan dan lihat).


























b. Risiko ter-jadi peru-bahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhu-bungan de-ngan intake yang kurang, status emo-sional yang meningkat.















c. Kurangnya interaksi so-sial (isolasi sosial) ber-hubungan de-ngan sistem penbdukung yang tidak adequat.














d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan ke-mauan yang menurun













d. Ketidak-tahuan ke-luarga dan klien tentang efek samping obat anti-psikotik ber--hubungan de-ngan kurangnya informasi.

08.00




08.00








09.00

10.30






08.00


10.00





07.30


07.00







07.00

07.30


08.00

08.00

07.00
















08.30




10.00
07.00


07.30




07.30








07.30

07.30
07.30




08.00










07.30

07.30











08.00
1. Memperrtahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)
2. Menciptakan lingkungan psikososial :
sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)
Membina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan cara memanggil nama klien (berkenalan), jujur , tepat janji, empati dan menghargai.
Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab
3. Mengobservasi secara ketat perilaku dan peningkatan psikomotor klien (setiap 15 menit)
4. Mengembangkan orientasi klien pada kenyataan :
Membantu kien untuk mengenal persepsinya
Memberi umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondisinya
Memberi kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi (Waktu, tempat dan orang)
5. Melindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
Mengkaji halusinasi klien
Melakukan tindakan pengawasan ketat,mengupayakan dengan melakukan pengikatan.
6. Meningkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan obat-obatan antipsikotik (neroleptika) sesuai dengan program terapi yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau keefektifan dan efek samping obat.



1. Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai kebutuhan.
2. Memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan.
4. Melakukan Kolaborasi
Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan
Memantau tetesa infus Dex 5% dan tanda-tanda pelebits.
5. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan,dan minum )














1. Menciptakan lingkungan terapeutik :
- Membina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
- Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- Meningkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
2. Memperlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien.
3. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
4. Memberikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 1 mg) dan memastikan




1. Memberi dukungan pada klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien.
2. Memberi dukungan atas kemandirian klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.
3. Memberikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri
4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.







1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi dan respirasi rate
2. Menetapkan bersama klien ketika minum obat antipsikotik
3. Mengamat klien akan adanya EPS, distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan).
4. Memberi penjelasan pada klien dan keluarga tentang berbagai kemungkinan yang terjadi efek samping obat yang diminum terhadap gangguan fisik atau psikologisnya.
5. Memberi tahu salah satu contoh yang dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh tubuh, buat makan susah, mengantuk, gemetar dan lainnya. Jam 12.00 wib
S
- Keluarga mengatakan bahwa klien kadang masih mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) .
- Keluarga kadang-kadang masih memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya.
- Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .
O
- Klien masih nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah. Dan minta agar talipengikatnya dibuka
- Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan













Jam 12.00 WIB
S
- Keluarga mengatakan sudah mau makan dan menghabiskan makanan yang disajikan dari rumah sakit suaop nasi yang disajikan.
- Klien disuapi makanannya oleh bapaknya dalam kondisi kai dan tangannya diikat.
- Ketika ditanya klien merasa kenyang
O
- Porsi makanan yang disediakna RS dihabiskan
- trpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4.
- Tidak nampak adanya kelemahan yang bermakna
- Suhu tubuh sub febris 36,5, tensi 120/ 70 mmHg
A
MaSalah teratasi
P
Diobservasi lebih lanjut


Jam 12.00 WIB :
S
- Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras.
- Klien masih gelisah
O
- Klien masih sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
- Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai)
- Klien masih lupa dan daya ingatnya berkurang
A
Masalah belum teratasi
P
Dilanjutkan

Jam 12.00 wib
S
- Kleluarga mengatakan untuk siang masih belum mandi hanya sebatas diseka saja.
- Kebutuhan untuk kencing dibantu
O
- Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut.
- Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka).
A
Masalah belum teratasi
P
Dilanjutkan


S :
- Keluarga dapat menyebutkan maksud dan tujuan dari obat yang dimnumkan
- Keluarga mengetahui bahwa keluhan yang dirasakan klien adalah salah satu efeks samping obat.
O
- Keluarga dapat menjawab ketika dilakukan evaluasi terminasi sementara
- Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt dan tensi 120/80 mmHg
A
Masalah teratasi


CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 10-08-2001
Jam 07.30
Dx. a













Dx. c











Dx. d (jam 10.30 wib)









Tanggal 13-08-2001
Jam 07.30
Dx. a







Dx. c





















Tanggal 17 -08-2001
Jam 08.30 wib

















Tanggal 20-08-2001
Jam 07.15 wib S
- Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
- Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas
O
- klien masih terfiksasi
- Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas
- Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
- Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar dan pemikiran tidak memadai
- Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi dangkal
- Halusinasi
A
- Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan

S
- Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan tepat
- Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu

O
- Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan

S
- Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi
- Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan sampoe
O
- Klien nampak segar
- Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya
A
Masalah teratasi

S
- Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
- Klien bisa tidur pada malam harinya
O
- Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran membaik
- Proses berpikir kohern
- Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat
A
- Masalah teratasi

S
- Keluarga mengatakan klien sudah bisa bicara tentang apa yang diminta dan cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing
O
- Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut
- Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya
- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
- Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya
I
- Melanjutkan rencana keperwatan
- Mensososialisasikan klien pada klien lainnya
- Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga)
E
- klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja
- komunikasi dan sosialisasi masih pasif

S
- klien merasa ngantuk
- klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba
O
- Komunikasi masih pasif
- Psikomotor membaik
A
Masalah tetasi sebagian
P
Menikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi
I
Melaksnakan planning
Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan
E
- klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan
- klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan menggambar
- Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera
- Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah

S
- Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini boleh pulang
- Klien mengatakan “Bapak saya sekarang sudah boleh pulang)
O
- Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja
- Komunikasi dua arah baik
A.
Masalah teratasi

Bimbingan dan penyuluhan :
- Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di rumah sakit
- Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran
- Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila dibutuhkan



D. EVALUASI
Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan perawatan dan kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.

Photobucket